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2026 Supreme(Online)(SCDRC) 2497
STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION
Urmila Verma, Judicial Member, Liyakat Ali, Member
Branch Manager, ICICI Prudential Life Insurance Company Limited – Appellant
Versus
Sugana Devi – Respondent
RBT 112/2024
For the Appellants/Petitioners: Suraj Parihar
For the Respondents: Anish Ahmad
A life insurance contract is governed by the doctrine of utmost good faith. Suppression of a pre-existing serious medical condition in a proposal form constitutes a breach of contract, invalidating the policy and justifying the insurer's repudiation of the claim.
Headnote:(A) Consumer Protection Act, 2019 - Insurance Claim - Suppression of material facts - Contract of insurance is based on the principle of 'uberrima fides' (utmost good faith) - Disclosure of pre-existing ailment at the time of proposal is mandatory - Failure to disclose chronic kidney disease constitutes a breach of contract, entitling the insurer to repudiate the claim. (Paras 11, 13, 15)
(B) Evidence - Burden of Proof - In medical insurance disputes, where the insurer produces documentary evidence of pre-existing disease, the onus shifts to the claimant to rebut the evidence - Mere assertion of sudden death without medical documentation is insufficient to overcome demonstrated suppression of material information. (Paras 12, 14)
Facts of the case:
The complainant sought the death claim under a life insurance policy following the sudden death of her spouse. The insurance company repudiated the claim on the ground of suppression of material facts, alleging that the deceased was suffering from a chronic kidney condition requiring dialysis prior to the inception of the policy. The District Commission allowed the complaint, leading the insurer to file this appeal against that order.
Findings of Court:
The court found that medical records established the deceased suffered from a chronic kidney ailment well before submitting the proposal form and that the deceased had intentionally declared his health status as normal. Consequently, the repudiation of the claim was justified.
Issues: Whether the deceased suppressed material information regarding a pre-existing medical condition, thereby rendering the insurance contract void, and whether the insurer was justified in repudiating the death claim.
Ratio Decidendi: An insurance contract is built upon the doctrine of utmost good faith. If a proposer deliberately conceals a pre-existing serious illness, the insurer is entitled to repudiate the claim, as the risk assessment by the insurer is fundamentally based on the declarations made by the proposer in the application form.
Result: Appeal allowed; impugned order set aside.
| Table of Content |
|---|
| 1. factual background regarding insurance contract, death of the insured, and claim repudiation. (Para 1) |
| 2. condonation of delay under section 5 of the limitation act. (Para 10) |
| 3. non-disclosure of pre-existing health conditions violates the principle of utmost good faith (uberrima fides) in insurance contracts. (Para 11 , 12 , 13 , 14 , 15) |
निर्णय
यह अपील अपीलार्थी/विपक्षी आई.सी.आई.सी.आई. प्रूडेंशियल जीवन बीमा कम्पनी की ओर से प्रत्यर्थी/परिवादिया सुगना देवी के विरुद्ध विद्वान जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, जैसलमेर के द्वारा परिवाद प्रकरण संख्या 224/2022 बनवान "सुगना देवी बनाम आई.सी.आई.सी.आई. प्रूडेंशियल जीवन बीमा कम्पनी" में पारित निर्णय दि0 03.11.2023 के विरुद्ध प्रस्तुत की है, जिसके द्वारा उन्होंने प्रत्यर्थी/परिवादिया का परिवाद पत्र विरुद्ध अपीलार्थी/विपक्षी स्वीकार कर निम्न आदेश पारित किया है:-
"फलतः परिवादिया का परिवाद अप्राथी बीमा कंपनी के विरुद्ध स्वीकार किया जाकर अप्राथी बीमा कंपनी को आदेश दिया जाता है कि अप्राथी बीमा कंपनी, परिवादिया को बीमा पॉलिसी संख्या 27179618 की बीमा राशि 15,00,000/- रुपये (अक्षरे पन्द्रह लाख रुपये) मय 09 प्रतिशत वार्षिक साधारण ब्याज परिवाद प्रस्तुत करने की दिनांक 13.09.2022 से अदा करें। इसके साथ ही मानसिक, शारीरिक, आर्थिक हर्जाना पेटे व परिवाद व्यय पेटे एकमुश्त 10,000/- रुपये (अक्षरे पांच हजार रुपये) भी अदा करें। उक्त आदेश की पालना 45 दिवस के भीतर की जाये। उक्त आदेश की पालना 45 दिवस के भीतर-भीतर नहीं करने पर आदेश की दिनांक से ताअदायगी तिथि तक सम्पूर्ण राशि 09 प्रतिशत वार्षिक ब्याज सहित अदा की जायेगी।"
02. परिवादिया द्वारा प्रस्तुत परिवाद के संक्षिप्त तथ्य इस प्रकार हैं कि उसके पति स्व0 धनप्रकाश ने विपक्षी जीवन बीमा कंपनी से एक जीवन बीमा पॉलिसी सं0 27179618 पॉलिसी प्लान ICICI Pru Protect Smart के तहत प्राप्त की थी, जिसमें परिवादिया नोमिनी है एवं उक्त बीमा पॉलिसी का बीमाधन 15,00,000/- रुपये था। परिवादिया के पति बीमाधारी का दि0 20.12.2018 को अचानक सीने में दर्द होकर हृदयघात से मृत्यु घर पर ही हो गई। अस्पताल ले जाने का अवसर ही नहीं मिला। परिवादिया ने उक्त बीमा पॉलिसी के तहत बीमा क्लेम प्राप्त करने हेतु विपक्षी बीमा कंपनी के यहाँ बीमा दावा पेश किया लेकिन विपक्षी बीमा कंपनी ने परिवादिया का बीमा दावा जरिये पत्र दि0 24.06.2022 को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि बीमाधारी ने किडनी की बीमारी का तथ्य छिपाया लेकिन उसके पति ने किसी प्रकार के कोई तथ्य नहीं छिपाये और ना ही वे कभी बीमार रहे। परिवादिया के पति ने किसी भी अस्पताल में भर्ती रहकर इलाज नहीं करवाया और ना ही कहीं पर किडनी की बीमारी के बाबत जांचे करवाई। इस प्रकार परिवादिया ने विपक्षी बीमा कंपनी का उक्त कृत्य सेवादोष बताते हुए परिवाद में चाहा गया अनुतोष दिलाने की प्रार्थना की है।
03. विपक्षी जीवन बीमा कंपनी ने जवाब परिवाद में यह अभिकथन किया है कि परिवादिया के पति ने दो कोम्बो पॉलिसी प्लान लेने हेतु ऑनलाईन प्रपोजल फार्म दि0 30.09.2018 को भेजा था, जिस पर सद्भावनापूर्वक विचार करते हुए परिवादिया के पति बीमाधारी के पक्ष में दि0 30.09.2018 को विवादित बीमा पॉलिसी जारी कर दी गई।
परिवादिया ने बीमाधारी की मृत्यु दि0 20.12.2018 को होना बताते हुए एक बीमा दावा प्रस्तुत किया। चूँकि बीमाधारी की मृत्यु बीमा पॉलिसी लेने से दो माह बीस दिन की अवधि में हो गई इसलिए उक्त क्लेम Early Claim की श्रेणी का होने के कारण अनुसंधान कराया गया। अनुसंधान से यह जाहिर हुआ कि बीमाधारी ने अपनी पूर्व की Chronic Kidney Disease को छिपाते हुए विवादित बीमा पॉलिसी छलपूर्वक तथा बीमा कंपनी से धोखाधड़ी कारित करते हुये प्राप्त की थी। अनुसंधान से यह तथ्य सामने आया कि बीमाधारी द्वारा दि0 01.07.2018 से ही श्रीराम अस्पताल, जोधपुर से Chronic Kidney Disease का इलाज लिया जा रहा था लेकिन बीमाधारी ने प्रपोजल फार्म में किसी प्रकार की बीमारी से ग्रसित नहीं होना तथा अपना स्वास्थ्य सही होना बताया था। इस प्रकार बीमाधारी ने प्रपोजल फार्म में गलत Declaration किया था। इसलिए परिवादिया का बीमा दावा जरिये पत्र दि0 24.06.2022 तथा दि0 27.06.2022 खारिज कर पॉलिसियों को निरस्त करने की सूचना परिवादिया को दे दी तथा पॉलिसी संख्या 27179618 में जमा राशि 6175/- रुपये दि0 24.06.2022 को तथा पॉलिसी संख्या 27179620 में जमा राशि 48,824/- रुपये दि0 24.06.2024 को जरिये NEFT परिवादिया के खाते में जमा कर दिये। इस प्रकार उक्त पॉलिसी की संविदा समाप्त हो चुकी है तथा बीमा पॉलिसियों को Null & void कर दिया गया और परिवादिया अन्य कोई
