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2026 Supreme(Online)(SCDRC) 2498
STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION
Urmila Verma, Judicial Member, Liyaqat Ali, Member
Branch Manager, ICICI Prudential Life Insurance Company Limited – Appellant
Versus
Sugana Devi – Respondent
RBT 113/2024
For the Appellants/Petitioners: Suraj Parihar
For the Respondents: Anish Ahmad
A contract of insurance is rooted in the principle of utmost good faith. Failure to disclose material facts, such as pre-existing chronic illnesses, at the time of policy proposal entitles the insurer to repudiate the death claim, as it constitutes a fundamental breach of the insurance contract.
Headnote:(A) Consumer Protection Act, 2019 - Section 2(11) - Insurance - Non-disclosure of pre-existing disease - Suppression of material facts - Repudiation of claim - Policy taken shortly before death - Investigation revealed insured was suffering from chronic kidney disease and undergoing regular dialysis prior to proposal - Failure to disclose such material medical history while making a declaration of good health constitutes a breach of contract - Insurer is justified in repudiating the claim for suppression of material facts. (Paras 11, 12, 13)
(B) Evidence - Burden of proof - In cases of early death claims, once the insurer produces medical records indicating pre-existing ailment, the burden shifts to the claimant to disprove the medical findings - Unsupported assertions or certificates lacking details regarding the cause of death are insufficient to discharge the burden. (Paras 14, 15)
Facts of the case:
An appeal was filed by an insurance provider against an order of the district commission, which had allowed a complaint for the payment of an insurance claim. The insured had passed away within three months of purchasing the policy. The insurer repudiated the claim on the ground of suppression of material facts, specifically that the insured suffered from chronic kidney disease and was undergoing dialysis prior to the proposal, which was not disclosed in the health declaration.
Findings of Court:
The court found that documents provided by the insurer, including medical records and reports confirming chronic illness, established that the insured suppressed material health information. The claimant failed to provide any credible evidence to support the claim that the death resulted from a sudden event unrelated to pre-existing conditions.
Issues: Whether the insurer was justified in repudiating the life insurance claim on the ground of suppression of material facts regarding pre-existing illnesses.
Ratio Decidendi: A contract of insurance is based on the principle of utmost good faith (uberrima fides). Suppression of material facts, such as a pre-existing chronic illness, at the time of proposing the insurance policy violates the contract, rendering the insurer entitled to repudiate the claim.
Result: Appeal allowed; impugned order of the district commission set aside.
निर्णय
यह अपील अपीलार्थी/विपक्षी आई.सी.आई.सी.आई. प्रूडेंशियल जीवन बीमा कम्पनी की ओर से प्रत्यर्थी/परिवादिया सुगना देवी के विरुद्ध विद्वान जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, जैसलमेर के द्वारा परिवाद प्रकरण संख्या 227/2022 बनवान "सुगना देवी बनाम आई.सी.आई.सी.आई. प्रूडेंशियल जीवन बीमा कम्पनी" में पारित निर्णय दि0 03.11.2023 के विरुद्ध प्रस्तुत की है, जिसके द्वारा उन्होंने प्रत्यर्थी/परिवादिया का परिवाद पत्र विरुद्ध अपीलार्थी/विपक्षी स्वीकार कर निम्न आदेश पारित किया है:-
"फलतः परिवादिया का परिवाद अप्राथी बीमा कंपनी के विरुद्ध स्वीकार किया जाकर अप्राथी बीमा कंपनी को आदेश दिया जाता है कि अप्राथी बीमा कंपनी, परिवादिया को बीमा पॉलिसी संख्या 27179620 की बीमा राशि 04,88,240/- रुपये (अक्षरे चार लाख अठ्ठासी हजार दो सौ चालीस रुपये) मय 09 प्रतिशत वार्षिक साधारण ब्याज परिवाद प्रस्तुत करने की दिनांक 13.09.2022 से अदा करें। इसके साथ ही मानसिक, शारीरिक, आर्थिक हर्जाना पेटे व परिवाद व्यय पेटे एकमुश्त 10,000/- रुपये (अक्षरे पांच हजार रुपये) भी अदा करें। उक्त आदेश की पालना 45 दिवस के भीतर की जाये। उक्त आदेश की पालना 45 दिवस के भीतर-भीतर नहीं करने पर आदेश की दिनांक से ताअदायगी तिथि तक सम्पूर्ण राशि 09 प्रतिशत वार्षिक ब्याज सहित अदा की जायेगी।"
02- परिवादिया द्वारा प्रस्तुत परिवाद के संक्षिप्त तथ्य इस प्रकार हैं कि उसके पति स्व0 धनप्रकाश ने विपक्षी जीवन बीमा कंपनी से एक जीवन बीमा पॉलिसी सं0 27179620 पॉलिसी प्लान ICICI Life Time Classic के तहत प्राप्त की थी, जिसमें परिवादिया नोमिनी है एवं उक्त बीमा पॉलिसी का बीमाधन 4,88,240/- रुपये था। परिवादिया के पति बीमाधारी का दि0 20.12.2018 को अचानक सीने में दर्द होकर हृदयघात से मृत्यु घर पर ही हो गई। अस्पताल ले जाने का अवसर ही नहीं मिला। परिवादिया ने उक्त बीमा पॉलिसी के तहत बीमा क्लेम प्राप्त करने हेतु विपक्षी बीमा कंपनी के यहाँ बीमा दावा पेश किया लेकिन विपक्षी बीमा कंपनी ने परिवादिया का बीमा दावा जरिये पत्र दि0 27.06.2022 को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि बीमाधारी ने किडनी की बीमारी का तथ्य छिपाया लेकिन उसके पति ने किसी प्रकार के कोई तथ्य नहीं छिपाये और ना ही वे कभी बीमार रहे। परिवादिया के पति ने किसी भी अस्पताल में भर्ती रहकर इलाज नहीं करवाया और ना ही कहीं पर किडनी की बीमारी के बाबत जांचे करवाई। इस प्रकार परिवादिया ने विपक्षी बीमा कंपनी का उक्त कृत्य सेवादोष बताते हुए परिवाद में चाहा गया अनुतोष दिलाने की प्रार्थना की है।
03- विपक्षी जीवन बीमा कंपनी ने जवाब परिवाद में यह अभिकथन किया है कि परिवादिया के पति ने दो कोम्बो पॉलिसी प्लान लेने हेतु ऑनलाईन प्रपोजल फार्म दि0 30.09.2018 को भेजा था, जिस पर सद्भावनापूर्वक विचार करते हुए परिवादिया के पति बीमाधारी के पक्ष में दि0 30.09.2018 को विवादित बीमा पॉलिसी जारी कर दी गई। परिवादिया ने बीमाधारी की मृत्यु दि0 20.12.2018 को होना बताते हुए एक बीमा दावा प्रस्तुत किया। चूँकि बीमाधारी की मृत्यु बीमा पॉलिसी लेने से दो माह बीस दिन की अवधि में हो गई इसलिए उक्त क्लेम Early Claim की श्रेणी का होने के कारण अनुसंधान कराया गया। अनुसंधान से यह जाहिर हुआ कि बीमाधारी ने अपनी पूर्व की Chronic Kidney Disease को छिपाते हुये विवादित बीमा पॉलिसी छलपूर्वक तथा बीमा कंपनी से धोखाधड़ी कारित करते हुये प्राप्त की थी। अनुसंधान से यह तथ्य सामने आया कि बीमाधारक द्वारा दि0 01.07.2018 से ही श्रीराम अस्पताल, जोधपुर से Chronic Kidney Disease का इलाज लिया जा रहा था लेकिन बीमाधारी ने प्रपोजल फार्म में किसी प्रकार की बीमारी से ग्रसित नहीं होना तथा अपना स्वास्थ्य सही होना बताया था। इस प्रकार बीमाधारी ने प्रपोजल फार्म में गलत Declaration किया था। इसलिए परिवादिया का बीमा दावा जरिये पत्र दि0 24.06.2022 तथा दि0 27.06.2022 खारिज कर पॉलिसियों को निरस्त करने की सूचना परिवादिया को दे दी तथा पॉलिसी संख्या 27179618 में जमा राशि 6175/- रुपये दि0 24.06.2022 को तथा पॉलिसी संख्या 27179620 में जमा राशि 48,824/- रुपये दि0 24.06.2024 को जरिये NEFT परिवादिया के खाते में जमा करा दिये। इस प्रकार उक्त पॉलिसी की संविदा समाप्त हो चुकी है तथा बीमा पॉलिसियों को Null & void कर दिया गया और परिवादिया अन्य कोई राशि प्राप्त करने की अधिकारिणी नहीं है। इस प्रकार विपक्षी जीवन बीमा कंपनी ने अपना कोई सेवादोष नहीं बताते हुए परिवाद खारिज करने का निवेदन किया है।
04- विद्वान जिला उपभोक्ता आयोग ने उभय पक्ष द्वारा प्रस्तुत साक्ष्य एवं अभिवचनों के आधार पर परिवादिया का परिवाद दि0 03.11.2023 को स्वीकार कर लिया, जिससे व्यथित होकर विपक्षी बीमा कंपनी
