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2026 Supreme(Online)(SCDRC) 2499
STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION
Surendra Singh, Judicial Member, Karuna Jain, Member
Ladu – Appellant
Versus
Care Health Insurance Co. Ltd. – Respondent
Appeal No. 80/2025
For the Appellants/Petitioners: Nath Kishore Gupta
For the Respondents: Manish Gupta
The limitation period for filing a consumer complaint concerning an insurance claim commences from the date of formal repudiation. Additionally, an insurer cannot reject a valid accident claim based on missing medical records when official post-mortem reports conclusively verify the cause of accidental death.
Headnote:(A) Consumer Protection Act, 2019 - Section 35 - Limitation Act - Section 24-A - Insurance Claim - Repudiation - Limitation period for filing complaint starts from the date of repudiation - Delay in processing claims by insurance company constitutes deficiency in service. (Paras 9-11, 16, 20)
(B) Insurance Law - Personal Accident Coverage - Death due to snake bite - Documentation - Requirement of hospital records for immediate death upon hospital arrival is not sustainable when death certificate and post-mortem reports are available to prove cause of death. (Paras 18-20)
Facts of the case:
The appellant filed a claim for accidental death insurance following the death of the insured individual due to a snake bite. The insurer repudiated the claim citing failure to provide certain requested medical documents and expiration of the limitation period. The trial commission dismissed the complaint based on time-barring. The appellate authority reviewed the validity of the limitation period and the sufficiency of the submitted evidence.
Findings of Court:
The court found that the complaint was filed within the statutory period starting from the date of formal claim repudiation. The insurance company's repeated issuance of letters over two years was deemed a sign of administrative lethargy and deficiency in service. The court held that since the insured person died immediately upon arrival at the hospital, the absence of extensive treatment documents did not invalidate the claim given the existence of a definitive post-mortem report confirming the cause of death.
Issues: Whether the insurance claim was time-barred and whether the failure to provide specific medical records post-incident justifies the repudiation of an accident policy claim.
Ratio Decidendi: The appellate court established that the cause of action for a consumer complaint arises from the date of final claim repudiation, not the date of the incident. Furthermore, where a post-mortem report conclusively establishes the cause of accidental death, the insurer cannot unreasonably withhold payments by demanding non-essential medical records for a death that occurred instantaneously.
Result: Appeal allowed. The impugned order is set aside, and the insurance company is directed to pay the claim amount, interest, and compensation for mental agony and litigation costs.
| Table of Content |
|---|
| 1. procedural history and factual background of the insurance claim dispute. (Para 1) |
निर्णय
द्वारा: माननीय श्रीमती करुणा जैन, सदस्य
1. यह अपील अपीलार्थी/परिवादी के द्वारा प्रत्यर्थी/विपक्षी के विरुद्ध विद्वान जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, बूंदी के द्वारा परिवाद प्रकरण सं. 33/2024-लादू बनाम केयर हैल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड में पारित निर्णय दिनांक 15.07.2025 के विरुद्ध पेश की है, जिसके द्वारा परिवादी का परिवाद विपक्षी के विरुद्ध अस्वीकार कर सव्य खारिज कर दिया गया।
2- हस्तगत अपील से सम्बन्धित परिवाद के संक्षिप्त तथ्य इस प्रकार है कि अपीलार्थी/परिवादी की पत्नी तुलसा बाई द्वारा प्रत्यर्थी/विपक्षी बीमा कंपनी से 50,00,000/- रुपये (पचास लाख रुपये) का बीमा पर्सनल दुर्घटना कवरेज प्रीमियम अदा कर प्राप्त किया था। उक्त बीमा दिनांक 18.12.2018 से 17.12.2019 तक की अवधि के लिए वैध था। परिवादी का कथन रहा कि बीमा अवधि में परिवादी की पत्नी श्रीमती तुलसा बाई की मृत्यु दिनांक 09.02.2019 को सर्प दंश से हो गयी। परिवादी द्वारा इस हेतु पुलिस थाना हिण्डोली में मृग रिपोर्ट सं. 1/2019 दर्ज करवाई गयी और अस्पताल में भी दिखाया गया तथा मृतक का पोस्टमार्टम भी करवाया गया। परिवादी का कथन रहा कि इस सम्बन्ध में बीमा क्लेम बीमा कंपनी को प्रस्तुत किया गया, जिसे विपक्षी बीमा कंपनी द्वारा अपने पत्र दिनांक 23.03.2022 द्वारा अस्पष्ट व अवैध आधार पर निरस्त कर दिया गया। इस प्रकार परिवादी द्वारा विपक्षी बीमा कंपनी के द्वारा बीमा क्लेम को निरस्त करने में सेवा दोष कारित करने का कथन करते हुए परिवाद प्रस्तुत कर बीमा धनराशि 50,00,000/- रुपये (पचास लाख रुपये) के साथ मानसिक संताप एवं परिवाद व्यय की राशि दिलवाये जाने का अनुतोष चाहा गया।
3- विपक्षी बीमा कंपनी ने परिवाद का जवाब प्रस्तुत कर कथन किया कि परिवाद में अंकित बीमा पॉलिसी जारी किये जाने के तथ्य से कोई प्रतिकार नहीं है। परिवादी की ओर से प्राप्त बीमा क्लेम के सम्बन्ध में अपने पत्र दिनांक 05.07.2021, 12.07.2021, 19.07.2021, 20.09.2021, 29.09.2021 एवं दिनांक 06.10.2021 के अनुरूप दस्तावेजों की मांग करने के उपरांत भी परिवादी द्वारा कोई दस्तावेज उपलब्ध न करवाने पर परिवादी का क्लेम दिनांक 23.03.2022 को निरस्त कर देना अंकित करते हुए एवं बीमा कंपनी का कोई सेवा दोष नहीं होने का कथन करते हुए परिवाद मय हर्जा खारिज करने की प्रार्थना की गई।
4- परिवादी की ओर से साक्ष्य में स्वयं परिवादी का शपथ पत्र प्रस्तुत कर बीमा पॉलिसी की प्रति, क्लेम निरस्तीकरण पत्र दिनांकित 23.03.2022 की प्रति, बीमित की मृत्यु के सम्बन्ध में दर्ज हुई धारा 174 दण्ड प्रक्रिया संहिता की रिपोर्ट की प्रति, न्यायालय उपखण्ड मजिस्ट्रेट, बूंदी द्वारा उक्त रिपोर्ट के क्रम में स्वीकार की गयी मृग रिपोर्ट आदेश की प्रति, पोस्टमार्टम रिपोर्ट की प्रति पंचनामा की प्रति, दर्ज हुई मृग रिपोर्ट के क्रम में अन्वेषण के उपरांत दिये गये अंतिम प्रतिवेदन की प्रति को प्रस्तुत किया गया है।
5- विपक्षी बीमा कंपनी की ओर से साक्ष्य में अवसर दिये जाने के उपरांत भी कोई साक्ष्य प्रस्तुत नहीं की गयी। जवाब के साथ बीमा पॉलिसी की प्रति तथा परिवादी को लिखे गये पत्रों की प्रति के साथ ही बीमा प्रस्ताव की प्रति एवं क्लेम निरस्ती पत्र की प्रति को प्रस्तुत किया है।
6- विद्वान जिला उपभोक्ता आयोग, बूंदी द्वारा उभय पक्ष की बहस सुनने व पत्रावली के अवलोकन के पश्चात आक्षेपित निर्णय दिनांकित 15.07.2025 पारित किया जाकर परिवादी के परिवाद को खारिज किया गया, जिससे व्यथित होकर परिवादी/अपीलार्थी द्वारा हस्तगत अपील प्रस्तुत की गयी है।
7- उभय पक्ष के विद्वान अधिवक्तागण की बहस ध्यानपूर्वक सुनी गई। आक्षेपित निर्णय व विद्वान जिला उपभोक्ता आयोग की पत्रावली का भी ध्यानपूर्वक अवलोकन किया गया।
8- विद्वान अधिवक्ता अपीलार्थी/परिवादी द्वारा अपील में वर्णित तथ्यों की पुनरावर्ति करते हुए बहस में यह तर्क दिया है कि परिवादी की पत्नी तुलसा बाई की मृत्यु सर्प दंश के कारण हुई, उसे अस्पताल ले जाते ही चिकित्सक ने मृत घोषित कर दिया, इसलिए उसके उपचार से संबंधित कोई दस्तावेज अपीलार्थी/परिवादी ने पेश नहीं किये हैं किन्तु मृतक की मृत्यु के संबंध में पोस्टमार्टम रिपोर्ट, मर्ग रिपोर्ट, पंचनामा रिपोर्ट आदि दस्तावेज पेश किये हैं, जिससे उसकी मृत्यु सर्प दंश से होना साबित है।
9- विद्वान अधिवक्ता अपीलार्थी/परिवादी ने अपनी बहस में यह भी तर्क दिया है कि विद्वान जिला उपभोक्ता आयोग द्वारा अपीलार्थी/परिवादी के परिवाद को मियाद अवधि के बाहर बताते हुए परिवाद को खारिज कर दिया, जबकि प्रत्यर्थी/विपक्षी बीमा कंपनी के यहां से जारी क
